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Tinnitus Retraining Therapy
(TRT)
Terapia Riabilitativa del tinnitus
 

 

 

Il mascheramento dell'acufene mediante suoni ambientali è raccomandato da millenni. I recenti progressi informatici e tecnologici permettono di creare in modo relativamente semplice dei suoni (rumore bianco, rumori bianchi filtrati, suoni naturali ecc.) adatti a ciascun paziente e di usare svariate fonti sonore (generatori di rumori, computer, microfoni, lettori CD o MP3 ecc.). Ecco perché l'arricchimento sonoro rappresenta una soluzione semplice ed efficace per migliorare la tolleranza all'acufene, favorirne la noncuranza e perfino, in rari casi, ottenere la scomparsa della sua percezione. Questi processi, detti di «terapia sonora», sono stati particolarmente sviluppati nel quadro della TRT, il cui principio si basa su un modello fisiopatologico originale di generazione di acufeni proposto da Jastreboff e Hazell.

Secondo questo modello neurofisiologico, l'acufene cronico e il disturbo che ne risulta sono interpretati come provenienti soprattutto da una disfunzione globale e acquisita del sistema nervoso centrale che non si limita alle sole vie uditive. Il fenomeno sarebbe innescato da un processo patologico complesso che associa, in modo concomitante, una lesione uditiva e una reazione di stress. Sarebbe secondariamente mantenuto in maniera involontaria dall'attivazione patologica e persistente del sistema limbico (emozione, memorizzazione) e del sistema nervoso autonomo (attivazione di marker di stress e dello stato di vigilanza). La messa in gioco permanente di questi circuiti cerebrali extrauditivi spiegherebbe una presa di coscienza sempre più fastidiosa e invalidante dell'acufene in alcuni pazienti.
Il protocollo terapeutico della TRT, che non comprende alcuna terapia farmacologica, è variabile in funzione dell'associazione clinica a un'ipoacusia o a un'iperacusia. Mira a favorire i processi naturali di «adattamento». L'adattamento corrisponde a un fenomeno neurofisiologico generale di plasticità cerebrale che permette di diminuire, e perfino di spegnere, l'attivazione centrale in presenza di un segnale persistente ma sprovvisto di senso e privo di carattere minaccioso [5]. Due modalità terapeutiche indissociabili sono state proposte nel quadro della TRT. In una prima parte l'acufene è oggetto di una sdrammatizzazione nel corso di colloqui informali durante i quali è spiegato il modello neurofisiologico. In una seconda fase viene utilizzata una terapia sonora. Si tratta di un'esposizione progressiva e prolungata a un ambiente sonoro arricchito, 8 ore al giorno per 12-24 mesi. Questo riadattamento permette anche di trattare un'iperacusia associata. La TRT è stata inizialmente sviluppata con l'impiego di generatori di rumori bianchi endoauricolari o di protesi uditive convenzionali che, amplificando le frequenze deficitarie, consentono ai rumori ambientali di agire come mascheratori. Oggi si dispone anche di molti altri sistemi di diffusione dei suoni (CD, MP3, programmi di sintesi sonora ecc.) sui quali è eventualmente possibile modulare lo spettro frequenziale per corrispondere alla perdita uditiva del paziente [82]. Tuttavia, in presenza di un deficit uditivo funzionale la presa in carico audioprotesica permette di fornire una risposta più efficace e più medica con l'adattamento di protesi uditive numeriche di ultima generazione associate o meno a un generatore di rumori bianchi endoauricolare, anche con l'uso di protesi osteointegrate (tipo BAHA®). In questo caso la terapia sonora deve essere considerata con la collaborazione di audioprotesisti abituati alla gestione di pazienti acufenici, perché l'obiettivo primario è, soprattutto in caso di iperacusia associata, quello di ottenere una buona tolleranza della protesi, il che richiede una collaborazione stretta e convergente tra l'ORL e l'audioprotesista per alcune regolazioni che possono essere lunghe e molto difficili da determinare.


Il trattamento finalizzato ad indurre l'abitudine è un approcio che si basa su un modello neurofisiologico dell'acufene ed è comunemente chiamato Terapia Riabilitativa per Acufeni, TRT (Tinnitus Retraining Therapy) messa a punto intorno alla metà degli anni '80 dal prof. P. Jastreboff. L'obiettivo clinico della TRT è rimuovere la percezione dell'acufene dalla coscienza del paziente, per iniziare e facilitare il processo di abitudine. L'abitudine può avvenire solo con stimoli che non hanno forti associazioni negative (la paura preclude l'abitudine). Quando le associazioni negative vengono rimosse e l'acufene acquisisce un significato neutro, l'abitudine si instaura automaticamente facilitata da suoni ambientali. Le fasi che inducono l'abitudine sono il "counseling riabilitativo" che consiste in una seduta di apprendimento dei meccanismi neurofisiologici della TRT e la "terapia del suono", che si effettua con diversi dispositivi sonori che hanno lo scopo di riprogrammare passivamente le reti neuronali della vie acustiche implicate nell'amplificazione dell'acufene. L'esito finale del trattamento è che l'acufene smette di avere un impatto negativo sulla vita del paziente.

Generatori di rumore bianco.
I risultati della TRT hanno dimostrato che il mezzo più efficace per la riprogrammazione passiva include l’uso di generatori di rumore. Il generatore di rumore produce rumore bianco che copre l’intera banda delle frequenze udibili alla stessa intensità. L’apparecchio non deve ostruire il condotto uditivo per permettere un udito normale. L’applicazione completamente aperta è migliore.
I generatori di rumore sono applicati, equilibrati e controllati da abilitati esperti in protesi acustiche e acufeni.
I generatori di suono conseguono tre obiettivi:

1. Ridurre la differenza tra il segnale dell’acufene e l’attività neuronale casuale di fondo e perciò rendere più difficile per il cervello individuare il segnale dell’acufene;
2. Reimpostare le reti neuronali che sono implicate nell’individuazione del segnale dell’acufene fino al punto da bloccare il segnale; il mascheramento previene questa nuova impostazione poiché il cervello non può imparare ad ignorare qualcosa che non riesce a distinguere;
3. Diminuire il miglioramento all’interno del sistema acustico

Cosa succede quando i pazienti rimangono per un po’ in una stanza silenziosa?

- Il miglioramento del sistema acustico aumenta rafforzando il segnale dell’acufene;
- Tutti i nostri sensi reagiscono non al valore assoluto di uno stimolo, ma alla differenza tra stimolo e rumore di fondo;
- Di conseguenza pazienti sono più coscienti dell’acufene.

Il rumore che il dispositivo emette è così regolare che non provoca disturbi o molestia. È completamente neutro per cui non attira l’attenzione del cervello. Usare una stimolazione simmetrica o ricercare la simmetria dell’imput del segnale acustico quando possibile. Il mascheramento dell’acufene è controproduttivo poiché l’acufene (segnale a cui si deve abituarsi) non viene più percepito, impedendo così di indurre l’abitudine.

Gli apparecchi tecnologici, come i generatori di rumore e gli apparecchi acustici, hanno lo scopo di aiutare ad evitare il silenzio. E' normale per i sofferenti di acufene e iperacusia proteggere le loro orecchie e ricercare circostanze silenziose. La riprogrammazione comunque, richiede l'opposto, gli orecchi devono essere esposti continuamente all'intera banda delle frequenze udibili. Evitare il silenzio non significa sopportare i rumori intensi. E' fondamentale avere un ambiente arricchito di suoni, oltre a quelli prodotti dai vari dispositivi. Evitare nel modo più assoluto l'utilizzo di tappi che rafforzano la sensibilità delle vie acustiche e di conseguenza l'acufene e l'iperacusia.

Lo stadio finale di questo processo è quello in cui lo stimolo non è più percepito e i neuroni della corteccia cerebrale ignorano tale segnale. La TRT permette di raggiungere questo obiettivo. Il processo di adattamento richiede tempi relativamente lunghi durante il quale l’acufene diventa gradualmente meno fastidioso. Nelle fasi successive del processo l’acufene scompare per lunghi periodi o diventa un elemento naturale del sottofondo sonoro quotidiano.

Comprensibilmente, la presenza di un difetto uditivo provoca anche una maggiore difficoltà di sopportazione dell’acufene. L’acufene ricorda costantemente ai malati il loro difetto uditivo e le sue conseguenze e rafforza il timore che il loro udito potrebbe ulteriormente peggiorare (spesso si considera erroneamente l’acufene come la causa della perdita uditiva). L’acufene è particolarmente angosciante per coloro che hanno una forte perdita dell’udito, che possono udire solo il loro tinnitus e non i suoni provenienti dall’esterno. Ma in questi casi, un buon programma di riabilitazione permette ai malati di affrontare il loro acufene.

“Sforzarsi per sentire” aumenta l’amplificazione dei segnali sonori nella parte subcosciente del cervello, e aumenta le possibilità che il segnale acufene venga colto. Ecco perché è così importante correggere ogni perdita uditiva significativa con una appropriata protesi acustica, come parte integrante di tutto il trattamento dell’acufene. Comunque una protesizzazione inefficace e non idonea condotta da persone non esperte nel campo acufeni può creare un peggioramento della sintomatologia, evenienza che capita spesso nella nostra esperienza.

Aspetti positivi della TRT:
- nessun effetto collaterale
- non crea danni
- possono essere trattati sia l'acufene sia l'iperacusia
- tutti i pazienti vi si adattano
- efficacia oltre l'85%
- usata solamente per un tempo limitato
- altamente efficace per l'iperacusia
- rimuove il fastidio e la percezione dell'acufene
- non richiede visite frequenti
- non interferisce con l'udito
- nel 20% dei casi consente un blocco totale temporaneo della percezione dell'acufene
- è basata su un modello scientifico

Aspetti negativi della TRT:
- sono necessari dai 12 ai 18 mesi per completare la TRT
- il personale addetto deve essere altamente formato in modo completo



 
 
 
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